引言

• 男性不育影响达 12% 的男性，半数病因不明
• 超声是阴囊检查金标准，可评估睾丸损伤、炎症和恶性肿瘤等情况，用于区分非梗阻性和梗阻性少/无精子症

临床调查

• 包括生活方式、病史、精液分析、激素参数和基因检测等
• 放射科医生应从主治医生处获取患者不育相关临床数据
• 调查内容
  • 生活方式：吸烟、饮酒、大麻、体育活动、热暴露、有害物质暴露
  • 病史：全身性疾病、隐睾症、泌尿生殖系统感染、用药史、睾丸创伤、手术史
  • 精液分析：精子异常、低精液量和pH值、无精子症
  • 激素参数：FSH、LH、TT、SHBG
  • 基因检测：染色体异常、Y染色体微缺失、CFTR基因突变
• 建议：放射科医生应从主治医生处获取患者不育相关临床数据

放射科医生的检查内容及原因

睾丸

• 体积
  • 与精子参数和激素水平相关
  • 计算公式：椭球公式（V = LxWxHx0.52）
  • 参考下限：右侧12mL，左侧11mL
  • 与精子参数和睾酮水平正相关，与 FSH、LH 和非传统精子参数负相关，建议使用椭球公式计算，右睾丸<12mL、左睾丸<11mL 提示睾丸萎缩
  • 评估必要性：不育男性应评估睾丸体积，低睾丸体积常与精液和激素异常相关
  • 计算与报告：报告计算睾丸体积所用直径和公式，建议用椭球公式
• 回声纹理
  • 不均匀与精子参数和睾酮水平低有关
  • 睾丸网扩张提示睾丸后梗阻
  • 不均匀与精子参数和睾酮水平低有关
  • 睾丸网扩张提示睾丸后梗阻
  • 正常特征：正常成年睾丸回声均质颗粒状，由均匀分布的中等回声组成
  • 异常关联：回声纹理改变，尤其睾丸不均匀性与睾丸损伤、精子参数异常和睾酮水平低有关
  • 组织学表现：反映实质萎缩和纤维化
  • 相关情况：见于隐睾症、化学和放射治疗等与男性不育相关情况
• 肿块/结节：血管化实性或混合性结节提示肿瘤
• 微石症
  • 可能与不育有关
  • 与睾丸癌相关（有额外风险因素或“星空”模式）
  • 检查建议：应在不育男性中检查睾丸微石症
  • 与不育关系：可能与不育有关，但未获普遍认可
  • 与睾丸癌关联：与睾丸癌有关，尤其在有“额外危险因素”的男性中
  • 随访建议：有“额外危险因素”或“星空样”睾丸微石症的男性，建议每年超声随访至55岁
• 位置
  • 隐睾或有隐睾/睾丸固定术史与不育和睾丸癌风险增加有关，建议每年超声随访至 55 岁；成人非可触及睾丸先用超声检查，不确定时用 MRI 或手术探查
  • 隐睾症与精子参数、睾酮水平低及睾丸癌风险增加有关
  • 检查建议：建议对隐睾症或有隐睾症/睾丸固定术史的男性进行睾丸超声检查
  • 风险关联：与不育和睾丸癌风险增加有关
  • 超声作用：在癌症检测和隐睾及对侧睾丸随访中起关键作用
  • 随访建议：建议每年超声随访至55岁
  • 不可触及睾丸处理：建议用超声识别腹股沟管或阴囊上部的未降睾丸，若超声不确定，建议进行腹股沟/腹部MRI或手术探查
• 血管化
  • 研究对不育男性临床管理无公认影响
  • 缺失提示睾丸扭转
  • 低回声低/无血管区域提示既往睾丸损伤
  • 充血提示当前炎症
  • 研究现状：对睾丸血管化的研究较少，目前对不育男性临床管理无影响，但EAA报告了健康、有生育能力男性睾丸血管参数测量的标准化及参考范围
  • 异常提示：弥漫或局灶性低回声低/无血管睾丸区域提示既往睾丸损伤
• 硬度
  • 研究对不育男性临床管理无公认影响
  • 小而软的睾丸提示实质萎缩和生精功能受损
  • 硬结节提示肿瘤
  • 触诊评估：不育男性常检查睾丸硬度，小而软的睾丸提示实质萎缩和生精功能受损，非常小（＜4 mL）且硬的对称睾丸提示克氏综合征
  • 超声评估：有应变和剪切波弹性成像两种超声方法，但对不育男性临床管理无公认影响
• 建议
  • 测量睾丸体积并报告相关参数
  • 调查睾丸不均匀性
  • 调查微石症
  • 对有隐睾症病史者进行睾丸超声检查
  • 对不育男性进行睾丸超声检查以调查肿瘤性病变
  • 睾丸血管化和硬度研究对临床管理无显著影响
• 病变：建议对不育男性进行超声检查以发现提示肿瘤的病变，可利用 ESUR - SPIWG 建议对非可触及病变进行特征描述

精索静脉曲张

• 是男性不育常见因素，超声是评估首选方法，建议评估不育男性精索静脉曲张，检查需标准化，可参考 ESUR 或 EAA 建议
• 与精子参数和睾酮水平低有关
• 建议
  • 对不育男性进行精索静脉曲张评估
  • 检查标准化，参考ESUR或EAA建议
  • 评估建议：建议对不育男性进行精索静脉曲张评估，超声检查需标准化，可参考ESUR或EAA建议
  • 影响争议：精索静脉曲张是男性不育常见因素，但对生育影响有争议，国际学会仅支持高度选择病例的手术矫正
  • 超声优势：超声是检测精索静脉曲张的首选成像方式，可评估、分级，检测“假”临床精索静脉曲张和术后复发/持续情况

附睾

• 扩张和不均匀性
  • 提示睾丸后（亚）梗阻
  • 提示既往或当前炎症
• 充血：提示当前炎症
• 缺失：与先天性双侧输精管缺如（CBAVD）或先天性单侧输精管缺如（CUAVD）有关
• 建议：进行附睾超声检查以检测梗阻和/或炎症迹象
• 超声可检测先天性双侧或单侧输精管缺如（CBAVD 或 CUAVD），发现时扩展检查至精囊和肾脏；可检测附睾梗阻和炎症迹象
• 梗阻提示：梗阻性少/无精子症中，附睾增大伴管状扩张提示睾丸后梗阻，需扩展超声至前列腺 - 精囊区域进一步检查
• 炎症关联：当前或既往附睾炎症或部分梗阻与精子异常有关，双侧附睾梗阻可诊断近端梗阻性少/无精子症，但超声只能提示不能确诊
• 结节评估：可评估附睾结节，多为囊肿，对梗阻性少/无精子症无明确作用，罕见情况下可发现良恶性肿瘤

输精管

• 扩张：提示下游（亚）梗阻
• 缺失：与CBAVD或CUAVD有关
• 建议
  • 进行输精管超声检查以识别CBAVD
  • 检测到CBAVD或CUAVD时，扩展超声检查至精囊和肾脏
• 先天性双侧输精管缺如：导致梗阻性少/无精子症诊断，常伴精囊发育不全和CFTR基因突变，建议遗传咨询，可考虑睾丸取精
• 先天性单侧输精管缺如：1%不育男性存在，常伴同侧精囊发育不全和同侧肾发育不全，建议遗传咨询

阴囊急症

• 包括睾丸扭转、创伤、附睾炎、肿瘤
• 建议
  • 评估患者病史和症状，进行超声检查以辅助诊断
  • 超声诊断不明确时，很少需要阴囊MRI
  • 检查建议：阴囊急症时，放射科医生应评估病史和症状，进行超声检查以协助诊断，阴囊MRI在超声诊断不明确时很少使用
  • 对生育影响：可对精子参数和男性生育能力产生短暂或长期负面影响，不育男性应调查阴囊急症病史

其他

• 睾丸MRI：新兴技术，目前不常规推荐
• 目前在男性不育常规检查中无既定作用，是新兴技术，因需更多证据和费用高，暂不常规推荐
• 现状：目前在男性不育常规检查中无既定作用，但功能MRI技术可能提供新见解
• 应用限制：因需更多有力证据且检查成本高，目前不建议常规使用，但对超声可疑的睾丸病变有诊断价值

标准化报告

• 建议使用标准化超声报告，涵盖睾丸、附睾、输精管和精索静脉曲张等信息
• 建议：推荐使用标准化报告记录检查结果

睾丸癌风险

• 风险因素：男性不育与睾丸癌风险增加有关，精子参数异常、隐睾症病史或睾丸微石症与睾丸癌风险增加有关
• 检查建议：建议对不育男性进行睾丸超声检查，以排查提示睾丸癌的病变，可参考ESUR - SPIWG建议对不可触及病变进行特征描述

结论

• ESUR - SPIWG建议对不育男性进行阴囊超声检查，关注睾丸体积、不均匀性、位置、精索静脉曲张、输精管和附睾异常
• 检测隐睾症、微石症和病变与睾丸肿瘤风险的关系
• 有助于标准化超声检查，聚焦与精液参数异常相关的超声异常，并为患者提供标准化报告